16-Панкреатит. Вирусы. Поджелудочная Железа. Клетка. Лечение с Помощью Биорезонансной Терапии-4.
Острый панкреатит возникает в результате активации трипсиногена в ацинарных клетках, вызванной различными факторами (желчными камнями, высоким уровнем триглицеридов, употреблением алкоголя и т. д.). Вирусный панкреатит — это клинически редкий тип заболевания, который часто игнорируется врачами и приводит к серьезным негативным последствиям.
Вирусный панкреатит возникает при проникновении вирусов в клетки поджелудочной железы, что приводит к воспалению, активации иммунного ответа и ферментативному аутоперевариванию, что, в свою очередь, приводит к повреждению тканей и потенциальным осложнениям. В настоящее время доступно мало исследований вирусного панкреатита, большинство из них представляют собой описания отдельных случаев. В этом обзоре мы обращаем внимание врачей на распространенность вирусного панкреатита, чтобы улучшить понимание этого заболевания и повысить качество лечения пациентов.
Введение
Острый панкреатит (ОП) — распространенное острое заболевание органов брюшной полости, частота которого может варьироваться в зависимости от географических, культурных и демографических факторов. Например, ОП является основной причиной острых госпитализаций, связанных с пищеварительной системой, в США (Fagenholz et al., 2007; Peery et al., 2012). Различные формы повреждений (желчные камни, гипертриглицеридемия, злоупотребление алкоголем и т. д.) вызывают активацию трипсина в ацинусах, что, в свою очередь, приводит к острому панкреатиту (; Crockett et al., 2018). Желчные камни — распространенная причина острого панкреатита. Поджелудочная железа и желчный пузырь имеют общую дренажную систему через общий желчный проток (Garcia et al., 2019; Moody et al., 2019). Если желчный камень смещается и закупоривает проток, это может привести к скоплению пищеварительных ферментов в поджелудочной железе и вызвать воспаление. Другие факторы также могут способствовать развитию панкреатита. Например, хроническое и чрезмерное употребление алкоголя может привести к преждевременному высвобождению ферментов поджелудочной железы, что вызовет воспаление (Maleth et al., 2015). Гипертриглицеридемический панкреатит (ГТП) — это особый подтип острого панкреатита, вызванный повышенным уровнем триглицеридов в крови (Carr et al., 2016; Adiamah et al., 2018). Триглицериды — это вид жиров, которые организм использует для накопления энергии. Когда их уровень становится чрезмерно высоким, особенно выше 1000 мг/дл, это может привести к развитию гипертриглицеридемии. Таким образом, в этиологии острого панкреатита участвуют различные факторы, которые могут запустить каскад событий, приводящих к повреждению поджелудочной железы, воспалению и потенциально системным осложнениям. Общая клиническая смертность составила около 10 %, при этом более 30 % случаев были вызваны тяжёлым некротическим панкреатитом (Доказательные рекомендации IAP/APA по лечению острого панкреатита, 2013).
Вирусные, бактериальные и паразитарные инфекции также могут вызывать панкреатит за счет прямого проникновения в организм, иммунного ответа или обструкции протоков поджелудочной железы. Однако острый панкреатит, вызванный непосредственно вирусной инфекцией, что встречается в клинической практике относительно редко, легко не заметить или спутать с другим заболеванием. Некоторые вирусы могут прямо или косвенно способствовать развитию панкреатита. Поджелудочная железа — чувствительный орган, и вирусные инфекции могут влиять на ее структуру и функции. В настоящее время большинство доступных исследований вирусного панкреатита представляют собой описания отдельных случаев, поэтому для изучения особенностей патогенеза вирусного панкреатита необходимы надежные клинические исследования. Особенно во время вспышек COVID-19 следует учитывать и уточнять риск развития вирусного панкреатита.
Диагностические критерии
Диагноз «острый панкреатит» ставится на основании пересмотренной Атлантской классификации (Revised Atlanta Classification, RAC), а степень тяжести классифицируется как легкая, среднетяжелая и тяжелая (Теннер и др., 2013). Острый панкреатит можно диагностировать при наличии как минимум двух из следующих трех критериев: боль в животе (внезапное появление стойкой и сильной боли в эпигастральной области, часто отдающей в спину); активность липазы (или амилазы) в сыворотке крови, превышающая верхнюю границу нормы как минимум в три раза; или характерные признаки острого панкреатита при КТ с контрастным усилением или, реже, при МРТ или трансабдоминальном УЗИ. Диагноз «вирусный панкреатит» в основном ставится на основании обнаружения вируса в тканях поджелудочной железы при вскрытии или биопсии и исключения острого панкреатита другой этиологии. Важно отметить, что вирусный панкреатит нельзя подтвердить только лабораторными исследованиями.
Вирусный патоген
В настоящее время к возбудителям известных вирусных панкреатитов относятся вирус эпидемического паротита, вирус Эпштейна — Барр, вирус гепатита, вирус Коксаки, эховирусы, цитомегаловирус, вирус эпидемической геморрагической лихорадки, вирус кори, вирус иммунодефицита человека и другие (Таблица 1) (Simons-Linares et al., 2021). Кроме того, по мере распространения пандемии COVID-19 появляется все больше доказательств того, что новый коронавирус может напрямую вызывать острый панкреатит (Алвес и др., 2020; Гупта и др., 2020; Инамдар и др., 2020; Каримзаде и др., 2020). Мы называем его панкреатитом, ассоциированным с COVID-19.
Таблица 1
| Тип вируса | пропорция |
|---|---|
| Вирусные гепатиты (A, B, C, D, E) | 34.4% |
| Вирусы Коксаки и эховирусы | 14.8% |
| Вирусы геморрагической лихорадки | 12.4% |
| Цитомегаловирус | 12.0% |
| Вирус ветряной оспы | 10.5% |
| Вирус кори | 3.8% |
| Вирус иммунодефицита человека | 3.8% |
| Прочее | 8.3% |
| Серьезность | |
| Мягкий | 43.1% |
| Умеренный | 11.7% |
| От легкой до умеренной степени | 12.8% |
| Суровый | 32.4% |
| Осложнения | |
| Псевдокисты поджелудочной железы | 7.6% |
| Некроз | 17.4% |
| Смерть | 20.1% |
Характеристики вирусного панкреатита, описанные в литературе.
Механизм развития панкреатита, ассоциированного с вирусной инфекцией
Механизмы повреждения клеток: когда вирус поражает ацинарные клетки, он проникает в них через ангиотензинпревращающий фермент 2 (АПФ2), тем самым вызывая дальнейшее повреждение (рис. 1) (Лакшманан и Малик, 2020). Механизм развития панкреатита: когда вирус успешно проникает в ацинарные клетки, он определенным образом препятствует экзоцитозу, заставляя гранулы зимогена (содержащие пищеварительные ферменты) оставаться в клетке. Гранулы зимогена соединяются с внутриклеточными лизосомами в ацинарных клетках, образуя конденсирующиеся или аутофагические вакуоли, содержащие смесь пищеварительных и лизосомальных ферментов. Лизосомальный фермент катепсин B может активировать превращение трипсиногена в трипсин. Наконец, накопленный внутриклеточный трипсин сам вызывает повреждения в результате каскадного действия (Гайсано и др., 2001; Гуковский и др., 2012; Сендлер и др., 2018). Это похоже на процесс проникновения вируса в ацинарные клетки во время вспышки в 2003 году, и рецептор ACE2 может быть ключевым фактором, вызывающим повреждение большинства ацинарных клеток, инфицированных вирусом. Кроме того, значительную роль в развитии и прогрессировании вирусного панкреатита играют воспалительные клетки (Aghdassi et al., 2018). При вирусной инфекции поджелудочной железы к очагу воспаления привлекаются иммунные клетки, такие как макрофаги, дендритные клетки и Т-лимфоциты (Armstrong et al., 2013). Эти иммунные клетки распознают вирусные частицы и запускают иммунный ответ для нейтрализации и уничтожения вируса. Воспалительные клетки выделяют различные химические вещества, называемые цитокинами. Цитокины помогают организовать иммунный ответ, активируя другие иммунные клетки, способствуя воспалению и запуская процессы восстановления тканей. Однако чрезмерное выделение цитокинов может привести к чрезмерной и разрушительной воспалительной реакции. Воспалительные клетки проникают в ткани поджелудочной железы, вызывая характерный отек, покраснение и повышение температуры, связанные с воспалением. Более того, активированные иммунные клетки в рамках иммунного ответа генерируют активные формы кислорода (АФК) (Wang et al., 2015; Саршари и др., 2023). Хотя активные формы кислорода играют роль в уничтожении патогенов, их избыточное образование может привести к окислительному стрессу, повреждению клеточных компонентов и способствовать повреждению тканей. Иммунный ответ, наряду с вирусной инфекцией и другими факторами, может привести к повреждению и гибели клеток. Это может привести к высвобождению внутриклеточного содержимого и дальнейшему усилению воспаления, что потенциально может привести к развитию некроза тканей и даже отказу органов.
Рисунок 1
Вирусный панкреатит — относительно редкое проявление вирусных инфекций, однако с панкреатитом связывают несколько вирусов (Hatch-Vallier et al., 2021; Almutairi et al., 2022; Choden et al., 2023). Вирусы могут по-разному взаимодействовать с клетками хозяина, поэтому конкретные механизмы развития панкреатита могут различаться. Некоторые вирусы могут напрямую поражать клетки поджелудочной железы, в то время как другие могут вызывать воспалительную реакцию или иммуноопосредованное повреждение. Тяжесть и клинические проявления вирусного панкреатита также могут различаться в зависимости от основного вируса. До сих пор неясно, все ли случаи вирусного панкреатита вызваны ACE2-опосредованным повреждением клеток. Однако вирусы действительно могут использовать различные механизмы, которые могут привести к вирусному панкреатиту. Вирус может взаимодействовать с клетками поджелудочной железы различными способами, приводя к воспалению и повреждению поджелудочной железы. Например, свинка является хорошо известной причиной вирусного панкреатита, особенно у детей. Вирус может напрямую поражать клетки поджелудочной железы и повреждать их, что приводит к воспалению (Simons-Linares et al., 2021). Панкреатит, вызванный эпидемическим паротитом, часто является частью системного поражения при этой инфекции. Однако то, как коронавирус проникает в клетки, дает нам ориентиры и возможность изучить повреждения, вызываемые вирусом. Однако в in vitro модели острого панкреатита было обнаружено, что ось ACE2-ангиотензин-(1–7)-Mas защищает от острого панкреатита (Wang et al., 2015). С этой точки зрения вопрос о том, какую именно роль играет ACE2 в развитии и прогрессировании острого панкреатита, требует дальнейшего изучения.
Однако ослабленный иммунитет пациентов действительно может играть роль в развитии и тяжести течения острого панкреатита, вызванного вирусной инфекцией. Люди с ослабленным иммунитетом, например с ослабленной иммунной системой из-за таких заболеваний, как ветряная оспа/цитомегаловирус, трансплантация органов или иммуносупрессивная терапия, могут быть более восприимчивы к вирусным инфекциям (Оку и др., 2005; Пико и др., 2017; Ахмад и др., 2021). Вирусы, которые могут вызывать панкреатит, могут использовать ослабленный иммунный ответ в своих интересах, что приводит к более тяжелым и продолжительным эпизодам воспаления поджелудочной железы. Важно отметить, что связь между вирусными инфекциями, ослабленным иммунитетом и острым панкреатитом сложна и не все случаи панкреатита, вызванного вирусами, происходят у людей с ослабленным иммунитетом. Конкретные вирусы и механизмы, с помощью которых они вызывают панкреатит, могут быть разными.
Клинические характеристики
Панкреатит, вызванный различными типами вирусных гепатитов, составил наибольшую долю зарегистрированных случаев — около трети. Далее следуют вирусы Коксаки и эховирусы. Боль в животе является преобладающим клиническим проявлением почти всех вирусных панкреатитов и сопровождается повышением уровня амилазы или липазы. В настоящее время не сообщается об уникальных клинических проявлениях вирусного панкреатита (Simons-Linares et al., 2021). Следует также подчеркнуть, что некоторые диагнозы вирусного панкреатита, о которых сообщалось, не были подтверждены выделением вируса из ткани поджелудочной железы. Это всего лишь лабораторное тестирование на вирус, проводимое после исключения других причин. Это означает, что в таких случаях результат может быть ложноположительным или панкреатит может быть не вирусным. Обсуждение конкретных признаков и симптомов, связанных с панкреатитом, вызванным вирусом, может помочь врачам в своевременной постановке диагноза и принятии мер. К основным осложнениям вирусного панкреатита относятся некроз поджелудочной железы, псевдокисты, образование абсцессов, полиорганная недостаточность, сепсис, а в тяжелых случаях — развитие хронического панкреатита. Эти осложнения подчеркивают важность своевременной диагностики и правильного лечения для предотвращения неблагоприятных исходов у пациентов с вирусным панкреатитом.
Терапия и контроль
Противовирусная терапия должна быть обязательным методом лечения вирусного панкреатита, даже если она не приводит к полному избавлению от вируса. При дальнейшем лечении вирусного панкреатита следует руководствоваться последней версией клинических рекомендаций — пересмотренной классификацией Атланты (RAC) — и выбирать индивидуальные планы лечения, включающие медикаментозную терапию, инфузионную терапию, нутритивную поддержку, применение антибиотиков, обезболивание, лечение осложнений, этиотропную терапию и т. д. (Теннер и др., 2013). В частности, необходимо лечение, направленное на конкретный вирус. Кроме того, ACE2 может стать новой мишенью для лечения вирусного панкреатита в клинической практике (Yamaya et al., 2020).
Самое главное: после подтверждения диагноза «вирусный панкреатит» необходимо как можно скорее принять карантинные и соответствующие защитные меры, чтобы предотвратить потенциальную передачу вируса. Врачи должны изучить характеристики вируса и источник инфекции, а также определить основные органы, поражаемые вирусом, чтобы своевременно принимать клинические решения. Кроме того, не менее важно изучить профилактические меры, например стратегии вакцинации против таких вирусов, как эпидемический паротит. Учет особенностей лечения вирусного панкреатита обеспечивает более детальный подход к ведению пациентов.
Кроме того, врачам следует различать два понятия: острый панкреатит в сочетании с вирусной инфекцией и вирусный панкреатит. Это необходимо, поскольку лечение пациентов в условиях пандемии требует такого подхода. Острый панкреатит в сочетании с вирусной инфекцией означает, что эти два заболевания возникают одновременно, но не являются взаимосвязанными. Вирусный панкреатит означает, что острый панкреатит вызван вирусной инфекцией. Врачу удобнее проводить соответствующую клиническую оценку, чтобы различать эти понятия.
Заключение
Вирусный панкреатит — это особый тип острого панкреатита, вызванный вирусными инфекциями или связанный с ними. Это редкий этиологический тип в клинической практике, и врачи часто его не распознают или ставят неверный диагноз, что не только ухудшает состояние пациента, но и повышает риск распространения потенциальных вирусных инфекций. Вирусный панкреатит может проявляться симптомами, схожими с другими причинами острого панкреатита, включая сильную боль в животе, тошноту, рвоту и повышение уровня панкреатических ферментов. Диагностику и лечение должны проводить квалифицированные медицинские работники. Для получения точной и актуальной информации о вирусном панкреатите и вызывающих его вирусах всегда обращайтесь к авторитетным медицинским источникам. Особенно в контексте нынешней пандемии COVID-19, когда необходимо сохранять бдительность и внимательность.
16-ПАНКРЕАТИТ. ВИРУСЫ. ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА. КЛЕТКА.
-01. Активная Защита, 2,2; 10; 12,5; 15; 19,5; 26; 92,5;(Все частоты по 300 секунд).
-Вирусы Общие TR 1, 9999,5; 7343,5; 4999,89; 2950; 2900; 2650; 2600; 1550; 1234; 430; 620; 624; 646; 866; 5147,5; 2213; 1918; 742,4; 303; 23,2; 20; 864; 790; 690; 610; 470;(Все частоты по 120 секунд).
-Вирусы Общие TR 2, 484; 986; 644; 254; 30; 33; 5999,5; 599; 611; 613; 2127; 2080; 2050; 2013; 2008; 2003; 2000; 1850; 880; 803; 800; 787; 727; 660; 484; 465; 440; 35; 500; 200; 68;(Все частоты по 120 секунд).
-Вакцина Эпидемичесного Паротита, 273; 551; 711; 730; 1419;(Все частоты по 120 секунд).
-Эпидемический Паротит, 9999,5; 727; 2720; 2489; 2127; 2008; 428; 880; 787; 727; 20; 242; 516; 642; 922; 2630; 3142;(Все частоты по 120 секунд).
-Эпидемический Паротит(Коксаки), 152; 242; 642; 674; 922;(Все частоты по 120 секунд).
-Эпидемический Паротит(Вторичный), 190; 235; 516; 1234; 1660; 2630; 3142; 9666,5; 729; 741; 759; 761; 1169,9;(Все частоты по 120 секунд).
-Вирус Эпштейна-Барра, 8767,5; 6617,5; 1920; 1031,9; 1012,9; 880; 825; 787; 778; 776; 774; 738; 727; 669; 667; 663; 660; 465; 428; 274; 253; 172; 105;(Все частоты по 120 секунд).
-Коксаки Вирус Общее(Свинка), 136; 144; 232; 380; 422; 424; 435; 921; 923; 769; 1188,9; 595; 676; 612; 1188,9; 923; 921; 769; 676; 612; 595; 435; 424; 422; 705; 534; 857; 380; 232; 144; 136;(Все частоты по 180 секунд).
-ЭКХО Вирус, 922; 788; 765; 722; 625; 620; 614; 613; 612; 611; 610; 609; 608; 607; 606; 605; 604; 603; 514; 461;(Все частоты по 120 секунд).
-Цитомегаловирус, 126; 597; 629; 682; 1044,9; 2146; 2144; 2145; 8847,5; 8855,5;(Все частоты по 120 секунд).
-Вирус Кори, 727; 787; 880; 342; 442; 443; 467; 520; 521; 552; 1489; 745; 757; 763; 712; 20; 1;(Все частоты по 120 секунд).
-Коронавирус SARS, 9917,5; 9739,5; 4958,89; 4869,89; 2479,4; 2435; 1394,6; 1369,6; 1239,59; 1217,5; 774,8; 760,9; 619,9; 608,7; 464,9; 456,5; 10; 10; 155; 10;(Все частоты по 120 секунд).
-10. Глубокая Очистка Организма, 0,7; 0,9; 2,5; 2,65; 3,3; 9,8; 56; 69;(Все частоты по 300 секунд).
Общая длительность: 8 час 48 мин
16-ПАНКРЕАТИТ. ВИРУСЫ. ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА. КЛЕТКА.
