Лечение Онкологических Заболеваний. Рак Матки, Эндометрия,Шейки Матки. Мы Любим Вас, Женщины.

Рак шейки матки — это онкологическое заболевание, которое поражает слизистую оболочку шейки матки.
Заболевание чаще всего протекает без симптомов. Они появляются только при развитии осложнений.
В этих случаях к признакам рака шейки матки относятся: кровянистые выделения из половых путей, хронические боли малого таза и поясницы, нарушение менструального цикла, мочеиспускания и дефекации.
Распространённость рака шейки матки
Согласно статистике, рак шейки матки по распространённости занимает пятое место в популяции и четвёртое место — среди женщин. Ежегодно выявляется около 600 000 новых случаев и регистрируется около 300 000 смертей от рака шейки матки [9]. В России ежегодно выявляется около 20 000 случаев, смертность от заболевания в возрасте от 15 до 39 лет составляет 21,1 % [1].
Анатомия матки:
Рак шейки матки
Факторы риска
Возникновение рака шейки матки носит спорадический характер. Это значит, что данная патология не имеет наследственной природы, а возникает под влиянием факторов внешней среды. Основной причиной развития рака шейки матки является вирус папилломы человека.
В большинстве случаев выявляют ВПЧ 16 и 18 типа. Инфицированность ВПЧ в популяции, по данным различных исследований, составляет от 80 до 95 % [8]. Важно понимать, что решающее значение имеет не факт выявления папилломавирусной инфекции, а длительность её нахождения в организме.
Онкологическому заболеванию предшествует возникновение предраковых заболеваний, называемых интраэпителиальной неоплазией или дисплазией шейки матки. Это предраковое заболевание, которое без лечения часто переходит в рак. Развитие онкопатологии от стадии дисплазии до рака занимает 7–10 лет. В течение этого периода заболевание клинически никак себя не проявляет
Дисплазия шейки матки успешно диагностируется. Лечение чаще всего несложное, органосохраняющее, не нарушающее репродуктивную функцию и в большинстве случаев гарантирующее полное выздоровление. Поэтому возникновение рака является апофеозом упущенных возможностей, что делает отсутствие своевременного скрининга дисплазии и рака шейки матки актуальной проблемой для современной медицины и общества.
К факторам риска развития рака шейки матки относят:
- раннее начало половой жизни;
- частую смену половых партнеров;
- отказ от барьерного метода контрацепции;
- использование оральных контрацептивов;
- курение;
- наличие инфекций, передающихся половым путем;
- приём иммуносупрессивной терапии при аутоиммунных заболеваниях и лечении онкологических заболеваний других локализаций [2].
Симптомы рака шейки матки
Если у вас есть похожие симптомы, обратитесь к гинекологу онлайн
Он даст развёрнутые рекомендации. Заниматься самолечением опасно.
Заболевание чаще всего протекает без симптомов. Клиническая картина проявляется только в случае возникновения осложнений, которые выражаются следующими симптомами:
- кровянистые выделения из половых путей после полового контакта или гинекологического осмотра;
- кровянистые выделения из половых путей в период постменопаузы;
- межменструальные кровянистые выделения из половых путей;
- изменение характера менструальных выделений;
- обильные кровотечения, которые сложно остановить;
- выделения из половых путей с гнилостным запахом;
- хронические боли малого таза и поясницы;
- нарушение мочеиспускания и дефекации;
- отёки ног [1][2].
Патогенез рака шейки матки
Вирус папилломы человека проникает внутрь эпителиальной клетки, встраивается в её геном и начинает использовать её ресурсы для того, чтобы синтезировать свои белки и размножаться. При этом ВПЧ может повредить участки генов, которые отвечают за апоптоз (запрограммированную гибель клетки). При длительном пребывании вируса в организме риск повреждения участков генов и возникновения мутаций растёт. Мутации могут приводить к бесконтрольному делению клетки.
Раковым клеткам свойственен инвазивный рост, способность проникать в лимфатические и кровеносные сосуды и метастазировать — образовывать вторичные очаги опухолевого роста в других тканях.
Развитие рака шейки матки
Классификация и стадии развития рака шейки матки
Гистологически (по структуре тканей) выделяют следующие типы рака шейки матки:
- плоскоклетоный рак, возникающий из клеток эпителия цервикального канала и экзоцервикса (внешней части шейки матки, которая доступна для осмотра в зеркалах), доля его составляет около 70-80 % от всех случаев;
- аденокарцинома или железистый рак, возникающий из эпителия желёз шейки матки, составляет около 10-20 % от всех случаев;
- низкодифференцированный рак — 10 % всех случаев;
- другие гистологические типы злокачественных опухолей — менее 1 % (стекловидноклеточный рак, нейроэндокринные опухоли, аденобазальный рак и др.) [1][2][3].
Как и для любого другого злокачественного заболевания, для рака шейки матки разработана классификация TMN — международная классификация стадий злокачественных новообразований. С её помощью определяют распространённость опухолевого процесса.
Выделяют клиническую стадию и патоморфологическую. Клиническую стадию выставляют до начала лечения на основании данных осмотра, пальпации, кольпоскопии, биопсии шейки матки, выскабливания цервикального канала, урографии, цистоскопии, ректороманоскопии, компьютерной томографии грудной клетки, данных УЗИ, КТ и МРТ малого таза. От клинического стадирования зависит тактика лечения.
Патоморфологическое стадирование проводят после оперативного вмешательства на основании гистологического исследования, оно является наиболее точным и определяет дальнейшую тактику лечения и прогноз заболевания.
Также в клинической практике для определения стадии онкологического процесса используется классификация FIGO. Ниже представлена классификация по стадиям развития рака шейки матки (по FIGO, 2009 г.) и по распространённости опухолевого процесса (TMN, 2010 г.):
- Тх — недостаточно данных для оценки распространённости опухоли.
- Tis — рак на месте, это значит, что опухолевый процесс не проник через базальную мембрану, многие специалисты приравнивают к данной стадии дисплазию шейки матки тяжёлой степени (CIN III). По FIGO стадия 0.
- Т1 — распространение опухолевого процесса в пределах шейки матки. Стадия по FIGO 1.
- Т1а — инвазивная опухоль, не визуализируется, определяется только при гистологическом исследовании. Стадия по FIGO 1а.
- Т1а1 — инвазия в строму шейки не превышает 3 мм в глубину, горизонтальное распространение не более 7 мм. Стадия по FIGO 1а1.
- Т1а2 — инвазия в строму шейки от 3 до 5 мм, горизонтальное распространение не более 7 мм. Стадия по FIGO 1а2.
- T1b — клинически определяемое поражение большего размера, чем Т1а и Т1а2, то есть глубина инвазии более 5 мм или горизонтальное распространение более 7 мм. Стадия по FIGO 1b.
- T1b1 — опухоль менее 4 см. Стадия по FIGO 1b1.
- T1b2 — опухоль более 4 см. Стадия по FIGO 1b1.
- Т2 — распространение опухоли за пределы шейки матки, но без вовлечения параметрия (клетчатки, окружающей матку ). Стадия по FIGO 2.
- T2a — опухоль менее 4 см. Стадия по FIGO 2a.
- T2b — опухоль более 4 см. Стадия по FIGO 2b.
- Т3 — распространённость опухолевого процесса за пределы шейки матки с вовлечением стенок малого таза и нижней трети влагалища, а также случаи, сопровождаемые гидронефрозом (расширением почечных лоханок и чашечек, приводящих к нарушению функции почек). Стадия по FIGO 3.
- Т3а — опухоль, поражающая нижнюю треть влагалища. Стадия по FIGO 3a.
- T3b — опухоль, которая поражает стенку таза и/или приводит к гидронефрозу и нефункционирующей почке. Стадия по FIGO 3b.
- Т4 — опухоль, прорастающая в мочевой пузырь и прямую кишку. Стадия по FIGO 4а.
- MX — данных для оценки наличия отдалённых метастазов недостаточно.
- M1 — наличие отдалённых метастазов. Стадия по FIGO 4b.
- NX — данных для оценки распространённости опухолевого процесса в лимфатической системе недостаточно.
- N0 — нет признаков вовлечения регионарных лимфатических узлов (группа лимфоузлов, к которым идут лимфатические сосуды от поражённых органов).
- N1 — метастазы в регионарных лимфатических узлах [1][2].
Осложнения рака шейки матки
Осложнениями рака шейки матки являются:
- болевой синдром;
- синдром сдавления органов малого таза;
- кровотечения.
Болевой синдром появляется на поздних стадиях болезни, когда опухоль прорастает в тазовые нервные сплетения, тазовую брюшину и сдавливает соседние органы. Как правило, боли характеризуются как постоянные, ноющие и зачастую плохо поддающиеся терапии.
Синдром сдавления органов малого таза заключается в нарушении работы мочевыводящей системы и прямой кишки. Опухоль может приводить к ухудшению проходимости мочеточников, что приводит к гидронефрозу и нарушению функций почек. При сдавлении мочевого пузыря возникают боли внизу живота при мочеиспускании и учащаются позывы к мочеиспусканию. Нарушение функции прямой кишки проявляется болью при дефекации, изменениями формы стула и запорами. Сдавление вен и лимфатических сосудов может приводить к отёкам нижних конечностей.
Кровянистые выделения из половых путей могут появиться и на ранних стадиях. На поздних стадиях кровотечения становятся обильными, сложно купируются и часто становятся причиной смерти больных с раком шейки матки.
На поздних стадиях возможно формирование свищей между влагалищем и мочевым пузырем или влагалищем и прямой кишкой, которые проявляются в виде выделения мочи или каловых масс из половых путей [1][2][6].
Ректовагинальный свищ
Диагностика рака шейки матки
К какому врачу обратиться
Если появились симптомы, характерные для рака шейки матки, то нужно немедленно обратиться к гинекологу.
Диагноз “Рак шейки матки” ставят только на основании гистологического исследования ткани. Как правило, этому предшествуют:
- взятие мазка на простую или жидкостную онкоцитологию (ПАП-тест, тест Папаниколау);
- анализ на вирус папилломы человека, проводимый методом ПЦР;
- гинекологический осмотр с кольпоскопией, или расширенная кольпоскопия (обычная “кольпоскопия” означает просто осмотр влагалища и шейки матки, а окраска йодом и уксусом — это уже расширенная кольпоскопия, сейчас под термином “кольпоскопия” всегда подразумевают “расширенную кольпоскопию”);
- биопсия шейки матки и/или выскабливание цервикального канала.
Взятие мазка на онкоцитологию
Скрининг
В России под скринингом рака шейки матки понимается мазок на онкоцитологию (тест Папаниколау, ПАП-тест). В возрасте от 21 до 65 лет его нужно делать раз в 3 года. Исследование выявляет дисплазию шейки матки — предраковое состояние, которое хорошо лечится.
Далее для определения стадии рака шейки матки, оценки распространённости опухоли и выбора оптимальной тактики лечения проводятся:
- УЗИ органов малого таза, брюшной полости, забрюшинного пространства;
- рентгенограмма органов грудной клетки;
- определение уровня онкомаркера SCC в сыворотке крови (при плоскоклеточном раке);
- МРТ малого таза с внутривенным контрастированием;
- КТ малого таза, брюшной полости, забрюшинного пространства.
В качестве дополнительных методов исследования используются:
- гистероскопия — эндоскопическое исследование полости матки и цервикального канала;
- цистоскопия — эндоскопическое исследование мочевого пузыря и уретры, рекомендовано выполнять при наличии жалоб, а также при распространении опухоли на переднюю стенку влагалища и при опухоли более 4 см;
- ректороманоскопия — эндоскопическое исследование прямой и сигмовидной кишки, проводят при наличии жалоб, при распространении опухоли на заднюю стенку влагалища, при опухоли более 4 см;
- экскреторная урография — рентгенологическое исследование, при котором контрастируются мочевыводящие пути (лоханки почек, мочеточники, мочевой пузырь, уретра);
- сцинтиграфия костей — рентгенологический метод, направленный на выявление метастазов в костях, выполняется при наличии жалоб;
- лапароскопия с лимфаденэктомией — оперативное вмешательство, направленное на взятие эксцизинной биопсии (орган удаляется целиком) лимфатических узлов для определения метастазов;
- ПЭТ-КТ — рентгенологическое исследование, направленное на выявление отдалённых метастазов и поражения лимфатических узлов, чаще используется для оценки эффективности терапии;
- МРТ головного мозга для определения метастазов в головном мозге, выполняется при наличии жалоб [1][2][6].
Гистероскопия
Лечение рака шейки матки
Не занимайтесь самолечением
Проконсультируйтесь с опытными врачом. Это можно сделать онлайн.
Объём лечебных мероприятий зависит от степени распространённости опухоли и стадии заболевания.
Хирургическое лечение
Гарантировать полное излечение может только хирургический метод. Когда радикальное лечение невозможно, применяют лучевую и химиотерапию.
Возможные виды хирургического вмешательства:
- конизация шейки матки — удаление части шейки матки в виде конуса, основание которого приходится на наружный зев, в пределах здоровой ткани;
- операция I типа — удаление матки с шейкой;
- операция II типа — удаление матки с шейкой, частью связок и региональных лимфатических узлов;
- операция III типа — удаление матки с шейкой, связками матки, лимфатическими узлами и верхней третью влагалища;
- трахелэктомия — удаление шейки матки с клетчаткой, верхней третью влагалища, регионарными лимфатическими узлами с наложением анастомоза (сообщения) между телом матки и влагалищем; целью такого рода вмешательства является попытка сохранить способность женщины к вынашиванию плода.
Конизация шейки матки
Лучевая терапия
Опухолевые клетки уничтожают с помощью высокоэнергетических рентгеновских лучей.
В зависимости от стадии рака лучевая терапия используется в двух направлениях:
- Как часть основного лечения. Для некоторых стадий лучевая терапия назначается как самостоятельный метод или как дополнение к хирургическому лечению. В большинстве случаев лучевая и химиотерапия проводятся вместе. Такой метод называется химиолучевым лечением и является предпочтительным, так как химиопрепараты усиливают действие облучения.
- Для лечения рака шейки матки на поздних стадиях (с метастазами) или при рецидиве опухоли.
Чаще всего применяют:
- Дистанционную лучевую терапию (ДЛТ, наружное облучение) — основной метод лечения рака шейки матки у пациенток, которые не перенесут химиолучевую терапию и операцию или отказались от неё. Лучевой аппарат не контактируют с телом, процедура безболезненна. Один сеанс длится всего несколько минут, однако подготовка занимает больше времени. Количество сеансов определяет врач-радиолог в зависимости от стадии заболевания, гистологического типа опухоли, а также факторов риска. Химиолучевая терапия наиболее часто выполняется с Цисплатином. Она занимает около пяти недель и проводится пять дней в неделю. Химиотерапия назначается одновременно с лучевой терапией, её частота зависит от конкретного препарата, например Цисплатин вводят один раз в неделю.
- Брахитерапия (внтуреннее облучение с влагалищным аппликатором). Радиоактивный элемент находится в специальном тубусе, который устанавливают во влагалище. Брахитерапия занимает существенно меньше времени, чем дистанционная лучевая терапия.
Осложнения лучевой терапии
При облучении органов малого таза лучевая терапия неизбежно воздействует на мочевой пузырь, прямую кишку, влагалище, яичники, меняя структуру здоровых тканей.
Наиболее часто возникают следующие осложнения:
- Лучевой цистит — сопровождается учащённым, иногда болезненным мочеиспусканием.
- Лучевой ректит — проявляется учащённым, жидким или кашицеобразным стулом, иногда с примесью крови.
- Нарушение менструального цикла — почти неизбежно возникает после нескольких сеансов облучения из-за необратимой гибели яичников.
- Боль и зуд в промежностии/или влагалище — появляется из-за истончения слизистой и кожи при лучевом воздействии. Эти осложнения затрудняют половую жизнь.
- Стеноз влагалища или прямой кишки — возникает из-за хронического воспаления (без профилактических мер) и дистрофических изменений при лечении. Может потребоваться хирургическое вмешательство.
Курение повышает риск побочных эффектов лучевой терапии и снижает её эффективность.
Химиотерапия при раке шейки матки
При химиотерапии препараты вводятся внутривенно или принимаются в таблетках. Не все пациентки со злокачественными опухолями шейки матки нуждаются в химиотерапии.
Она может быть рекомендована:
- как часть основного лечения (см. выше);
- как самостоятельный метод при рецидиве.
Основные лекарства: Цисплатин, Карбоплатин, Паклитаксел (Таксол), Топотекан — могут использоваться самостоятельно или в комбинации. Бевацизумаб (Авастин) — таргетный препарат, часто эффективно дополняет химиотерапию.
Лечение проводят циклами, которые сменяются периодами восстановления. Промежуток между капельницами обычно составляет 21 день [11].
Фотодинамическая терапия (ФДТ)
Эффективность ФДТ при лечении дисплазии и рака шейки матки — спорный вопрос, единого мнения у врачей о нём нет.
Можно выделить несколько проблем:
- Метод не стандартизирован, а значит и нет убедительных доказательств его эффективности.
- Не изучено, как ФДТ влияет на смежные органы, и нет данных об отдалённых последствиях.
- Отсутствует гистологическая верификация. Если операция подразумевает не только лечение, но и диагностику (стадирование), то при ФДТ определить точную стадию невозможно. Особенно эта проблема актуальна для лечения дисплазии тяжёлой степени, поскольку именно эту нишу активно пытаются занять сторонники ФДТ.
Лечение рака шейки матки в зависимости от стадий
Рак на месте или дисплазия тяжёлой степени (CIN III) — конизация шейки матки с возможным выскабливанием цервикального канала. Далее производится оценка краёв резекции, в случае отсутствия в них раковых клеток лечение считается достаточным.
Т1а, микроинвазивная карцинома — конизация шейки матки с выскабливанием цервикального канала с последующей гистологической оценкой краёв резекции [1][2].
Т1а1 — конизация шейки матки с выскабливанием цервикального канала с последующей гистологической оценкой краев резекции. При наличии сопутствующей гинекологической патологии (миома матки, аденомиоз, и др.) и при отсутствии необходимости сохранения фертильности проводят операцию первого типа (удаление матки). При наличии “положительного” края резекции конизацию шейки матки проводят повторно. При отсутствии возможности реконизации, пациентка ведётся как Т1В1 [1][2].
Т1а2 — модифицированное расширенное удаления матки (операция второго типа). При наличии противопоказаний к оперативному вмешательству возможно применение лучевой терапии. Для сохранения фертильности выполняют широкую конизацию шейки матки с лимфоадэнэктомией (лапароскопическим или влагалищным доступом) или трахелэктомию [1][2].
T1b1, T1b2 — расширенная экстирпация матки (операция третьего типа). В качестве альтернативного метода лечения может быть рассмотрена лучевая терапия с сохранением органа. Для сохранения фертильности может быть выполнена трахелэктомия. Далее оценивается риск развития рака: при высоком и промежуточном риске после операции проводится химиолучевая терапия [1][2].
T2a, T2b — возможны следующие варианты лечения:
- расширенная экстирпация матки (операция третьего типа);
- химиолучевое лечение;
- химиотерапия с последующей расширенной экстирпацией матки [1][2].
IIB-IVB — проводят химиолучевую терапию. При отсутствии поражения стенки таза одним из вариантов лечения является экзентерация малого таза (удаление мочевого пузыря, прямой кишки, матки с шейкой и придатками), особенно при наличии свищей. При наличии асимметричного отёка нижней конечности, болей в ноге, блокирования оттока мочи в мочеточнике, поражения стенки малого таза пациентке может быть предложена лишь паллиативная помощь (направленная не на излечение, а на облегчение симптомов)[1][2].
Реабилитация
Реабилитация зависит от того, как женщина перенесла химио- или лучевую терапию, и часто сводится к устранению осложнений. После завершения лечения пациенткам можно порекомендовать правильно питаться, принимать витамины, вести в меру активный образ жизни и посетить психолога.
Онкологический диагноз во многих случаях не является приговором. Ограничений после лечения не так уж и много, пациенткам можно и нужно вести здоровую и полноценную жизнь.
Прогноз. Профилактика
Прогноз при раке шейки матки зависит от стадии заболевания. В онкологии принято оценивать пятилетнюю выживаемость:
- при I стадии она составляет 88,8 %
- при II стадии — 74 %;
- при III стадии — 51,4 %;
- при IV стадии — 7,8 % [10].
Профилактика направлена на выявление проблемы на стадии предракового заболевания, когда возможно полное излечение и низкий риск рецидивирования.
Для этого рекомендовано проходить следующие обследования:
- мазок на онкоцитологию (пап-тест) — один раз в год;
- кольпоскопия — также один раз в год (в любой день, кроме дней менструации);
- ПЦР-диагностика на ВПЧ — при каждой смене полового партнера или один раз в пять лет.
Предотвращает ли прививка от ВПЧ рак шейки матки
К методам специфической профилактики относится вакцинирование против ВПЧ детей в возрасте от 12 до 14 лет до начала половой жизни. Делать вакцину взрослым нецелесообразно, так как при начале половой жизни каждый взрослый сталкивается в ВПЧ с вероятностью в 87-97 %.
Разработаны различные типы вакцин, отличающиеся друг от друга количеством штаммов, от которых они защищают. На данный момент максимально эффективная вакцина действует против 6, 11, 16, 31, 33, 45, 52, 58 типов ВПЧ. Препарат вводится в дельтовидную мышцу три раза с интервалом в два месяца, а затем повторно через шесть месяцев. Однако, необходимо помнить, что вакцинация снижает риски возникновения рака шейки матки, но не является полной альтернативой скринингу.
Вакцина против ВПЧ
Рак эндометрия (endometrial cancer) — это злокачественная опухоль, которая развивается из клеток внутреннего слоя матки. Основным симптомом, который появляется уже на начальной стадии болезни, являются кровянистые выделения из половых путей.
Рак эндометрия ещё называют раком тела матки и аденокарциномой эндометрия.
Анатомия женской репродуктивной системы
Распространённость
Рак эндометрия — это самая частая злокачественная опухоль женских половых органов. Но если болезнь выявлена своевременно и проведено адекватное лечение, большинство пациенток выздоравливает [1].
В основном раком эндометрия заболевают женщины в постменопаузе: более 90 % случаев диагностируются после 50 лет. Чаще всего болезнь встречается среди пациенток в возрасте 65–69 лет — заболеваемость среди них составляет 98,1 на 100 тыс. женщин. Средний возраст на момент начала болезни — 63 года. До 49 лет рак эндометрия встречается относительно редко: в 4–5 % от всех случаев [11].
Факторы риска
Около 5 % случаев рака эндометрия имеют наследственный характер. Злокачественная опухоль эндометрия может развиться при наследственном неполипозном колоректальном раке (синдроме Линча) [12]. Болезнь возникает из-за поломки генов MLH1, MSH2, MSH6 или PMS2. При таких мутациях риск развития рака эндометрия и колоректального рака составляет 24–51 %, рака яичников — 11–15 % [13].
Помимо генетической предрасположенности, на заболеваемость влияют следующие факторы:
- лишний вес (риск развития рака эндометрия повышается в 1,32 раза);
- ожирение (в 2,54 раза);
- сахарный диабет 2-го типа (в 2,1 раза);
- раннее начало и позднее прекращение менструаций: до 10–12 и после 55 лет (в 2,1 раза);
- синдром поликистозных яичников (в 2,9 раза);
- приём Тамоксифена — гормонального препарата для лечения рака молочной железы (в 2,5 раза);
- монотерапия эстрогенами более пяти лет (в 10–30 раз);
- бесплодие;
- лучевая терапия на органы малого таза.
Ожирение является одним из основных факторов риска. Жировая ткань преобразует в эстрогены другие гормоны — андрогены. Если уровень эстрогенов значительно повышен, то риск развития опухолей эндометрия также увеличивается. Получается, чем больше жировой ткани, тем выше вероятность заболеть раком эндометрия.
Тамоксифен — это препарат, который используется при лечении рака груди. В ткани молочной железы он действует как антиэстроген, но в матке механизм действия иной, аналогичный гормону эстрогену. При лечении Тамоксифеном рекомендуется ежегодно наблюдаться у гинеколога.
При синдроме поликистозных яичников значительно повышается уровень андрогенов и эстрогена, а также снижается уровень прогестерона. Изменение соотношения эстрогена и прогестерона является одной из основных причин развития рака эндометрия.
Предшествующая лучевая терапия. Радиация используется для лечения некоторых типов опухолей. При облучении сложно, а иногда невозможно не затронуть смежные органы. Радиация повреждает ДНК здоровых тканей и может приводить к развитию рака в прежде здоровых органах.
Симптомы рака эндометрия
Если у вас есть похожие симптомы, обратитесь к онкологу онлайн
Он даст развёрнутые рекомендации. Заниматься самолечением опасно.
Эффективных программ скрининга рака эндометрия пока не существует. Единственный способ обнаружить заболевание на ранней стадии — это ежегодно посещать гинеколога. Также к доктору нужно обратиться, если болит низ живота или появились кровянистые выделения из половых путей между менструациями или в постменопаузе. Кровянистые выделения при раке эндометрия встречаются у 90 % пациенток. Чаще всего выделения слабые или умеренные, их характер зависит от распространения опухоли.
Признаком злокачественной опухоли также может быть изменение характера выделений, даже без примеси крови [2]. Боль, потеря веса и тяжесть в животе появляются уже на поздних стадиях болезни.
Патогенез рака эндометрия
Матка состоит из двух частей: тела и шейки. В теле матки выделяют три слоя:
- наружный — серозная оболочка;
- средний — миометрий, или мышечный слой;
- внутренний — эндометрий, который частично отторгается вместе с кровью при каждой менструации.
Аденокарцинома развивается непосредственно из эндометрия.
Слои матки
В 1963 году была предложена и обоснована теория о двух основных типах аденокарциномы матки. Первый вариант наблюдается у 60–70 % пациенток и протекает с нарушениями углеводного и жирового обмена на фоне избыточного количества эстрогенов [14][15]. Женщины с этим типом рака страдают маточными кровотечениями, бесплодием, ожирением и сахарным диабетом. У них поздно наступает менопауза и развиваются гиперпластические процессы в эндометрии (качественно-количественное изменение его клеток).
Второй патогенетический вариант болезни встречается у 30–40 % пациенток. У них описанные выше нарушения выражены слабо или отсутствуют [14][15]. Изменения в эндометрии носят атрофичный характер, развиваются полипы, атипическая гиперплазия и рак.
Отнести заболевание к первому типу можно в следующих случаях:
- присутствует более половины перечисленных признаков;
- симптомы гиперэстрогении (болезненные менструации и маточные кровотечения вне их) сочетаются с обменными нарушениями, например с ожирением и сахарным диабетом.
Согласно другому разделению, к первому типу рака эндометрия относят эндометриоидный рак, ко второму — неэндометриоидный (серозный или светлоклеточный). Они встречаются в 80–90 % и 10–20 % случаев соответственно [3]. Такое разделение связано с различиями в молекулярном профиле опухолей, методах лечения и прогнозе.
Чаще всего раковые опухоли образуются из-за повреждения гена-супрессора PTEN, который подавляет развитие и рост раковых клеток. Данная аномалия встречается у 83 % пациенток с раком эндометрия [4].
Болезнь также может развиваться при поломке в системе репарации (т. е. исправления) ошибок спаривания нуклеотидов. Эта система отвечает за важный этап нормального деления здоровых клеток. Рак эндометрия первого типа, как правило, связан с мутациями в генах KRAS и CTNNB. Второй тип часто протекает на фоне хромосомной нестабильности, генетических расстройств и мутации в гене р53.
Классификация и стадии развития рака эндометрия
В онкологии существуют две системы TNM, т. е. стадирования рака — FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics) и AJCC (American Joint Committee on Cancer). Обе системы используют следующие ключевые параметры для описания рака и установки стадии:
- размер опухоли (Tumor);
- наличие или отсутствие опухоли в лимфатических узлах (Node);
- наличие или отсутствие метастазов опухоли (Metastasis) [5].
Исходя из этих признаков, выделяют четыре основные стадии. Чем меньше стадия, тем лучше прогноз. Рак обычно стадируется дважды. Первый раз — до лечения, такое стадирование называется клиническим. Второй раз — после операции, такое стадирование называется патологоанатомическим и считается более точным и окончательным. Со временем опухоль может расти или распространяться на органы, в которых её раньше не было, а также повторно развиваться после полного излечения. В этом случае стадия, установленная однажды, меняться не будет.
Стадии рака эндометрия по системе TNM
TNM | FIGO | Описание |
---|---|---|
TX | Невозможно оценить состояние первичной опухоли | |
T0 | Первичной опухоли нет | |
Tis | Рак in situ (т. е. предрак) | |
T1a | IA | Опухоль находится в пределах эндометрия или поражает менее половины толщины миометрия |
T1b | IB | Опухоль поражает более половины толщины миометрия |
T2 | II | Опухоль распространяется на сторону шейки матки, но не выходит за пределы матки |
T3a | IIIA | Опухоль или её метастазы поражают серозную оболочку матки, яичники или маточные трубы |
T3b | IIIB | Опухоль или её метастазы поражают влагалище или параметрий |
T4 | IVA | Опухоль прорастает в слизистую оболочку мочевого пузыря или толстой кишки |
NX | Оценить состояние регионарных лимфоузлов невозможно | |
N0 | Метастазов в регионарных лимфоузлах (тазовых или парааортальных) нет | |
IIIC | Есть метастазы в регионарных лимфоузлах | |
N1 | IIIC1 | Есть метастазы в тазовых лимфоузлах |
N2 | IIIC2 | Есть метастазы в парааортальных лимфоузлах |
M0 | Отдалённых метастазов нет | |
M1 | IV | Есть отдалённые метастазы, в том числе в лимфоузлах в паху или в пределах брюшной полости, за исключением метастазов в тазовых или парааортальных узлах, во влагалище, придатках матки и тазовой брюшине |
Более схематично стадии рака эндометрия отражены на рисунке:
Стадии рака эндометрия
Согласно международной гистологической классификации рака тела матки, выделяют несколько видов опухолей:
- Злокачественные эпителиальные опухоли. В эту группу входят различные виды рака, среди которых эндометриальная аденокарцинома, серозный и светлоклеточный рак.
- Злокачественные смешанные эпителиальные и мезенхимальные опухоли — аденосаркома и карциносаркома.
- Мезенхимальные опухоли — леймиосаркома, эпителиоидная и миксоидная леймиосаркома, эндометриальная стромальная саркома низкой и высокой степени злокачественности.
Лучший прогноз имеет эндометриоидная форма, худший — серозная и светлоклеточная, но основным прогностическим критерием является стадия заболевания. Например, выживаемость с IV стадией эндометриоидного рака ниже, чем с I стадией светлоклеточного.
Рак тела матки также классифицируется на основании вида клеток, из которых он развился. Чтобы установить разновидность рака и его дифференцировку, исследуются удалённые органы или их части. Тип опухоли устанавливает эксперт-патолог, работающий с тканями под микроскопом.
Дифференцировка — это схожесть раковой клетки со здоровой. Она отражает, насколько быстро опухоль может расти и распространяться. Описаны три степени дифференцировки: G1, G2, G3, где G3 — самая неблагоприятная с быстрым ростом опухоли. Сейчас чаще выделяют только два класса: низкой злокачественности (low grade) и высокой (high grade). Low grade включает G1 и G2, a high grade — G3.
Осложнения рака эндометрия
Без специализированного лечения рак эндометрия неизбежно прогрессирует: боль и кровотечение из половых путей усиливаются, мочевой пузырь и прямая кишка сдавливаются, их функции нарушаются. У пациенток учащается мочеиспускание и стул либо, наоборот, возникают запоры.
Если опухоль проросла в мочевой пузырь и кишку, в моче и кале может появиться кровь. Очаги опухоли могут также образоваться в других органах и тканях: печени, лёгких и брюшной полости. При метастазах в лёгких появляется кашель, боль в грудной клетке и одышка; метастазы в печени проявляются болью в правом подреберье [6].
Диагностика рака эндометрия
В отличие от рака шейки матки для рака эндометрия не существует программ скрининга. Диагноз устанавливается после комплексного обследования, которое включает:
- осмотр на гинекологическом кресле;
- подтверждение наличия опухолевых клеток;
- магнитно-резонансную томографию (МРТ) с контрастированием;
- ультразвуковое исследование (УЗИ);
- компьютерную томографию (КТ).
Осмотр на гинекологическом кресле позволяет оценить, где расположена и насколько распространилась опухоль, а также выявить, поражены ли смежные органы малого таза.
Подтверждение наличия опухолевых клеток, или верификация, — это необходимый компонент обследования. Получить клетки можно двумя способами:
- Пайпель-биопсия — процедура, при которой эндометрий забирается из полости матки с помощью тонкого зонда. Не требует общего наркоза и специальных условий.
- Гистерорезектоскопия — операция, при которой перед забором эндометрия врач может осмотреть полость матки. Гистероскопия предпочтительна при безоперационном лечении, проводится под наркозом и редко занимает более 15 минут. Точность гистероскопии выше, чем пайпель-биопсии, и составляет около 72 % [7].
Аспирационная биопсия эндометрия и гистерорезектоскопия
Ультразвуковое исследование может быть выполнено через брюшную стенку и интравагинально, т. е. через влагалище. Интравагинальное УЗИ позволяет лучше оценить состояние эндометрия, аномальное утолщение которого может косвенно указывать на онкологическое заболевание. Данная процедура является относительно простой и не требует специальной подготовки, поэтому часто назначается пациенткам на первом этапе диагностики. Правильно интерпретировать результаты УЗИ может только врач-онкогинеколог.
Ультразвуковое исследование органов малого таза влагалищным датчиком
Магнитно-резонансная томография с контрастированием является более точным методом диагностики по сравнению с УЗИ. МРТ назначается при планировании лечения и позволяет определиться с объёмом операции.
Компьютерную томографию (КТ) с контрастированием применяют, чтобы определить, есть ли метастазы в органах грудной клетки и брюшной полости.
Специфических онкомаркеров для диагностики рака эндометрия не существует. Один из немногих маркеров с относительной чувствительностью — Са-125, но такой анализ не входит в стандартное обследование. Этот онкомаркер выявляется при лимфоме, раке яичников, поджелудочной и молочной железы. Также его уровень может повышаться при беременности, различных воспалительных заболеваниях или доброкачественных образованиях, например кистах яичников и миоме матки.
Лечение рака эндометрия
Основной метод лечения рака эндометрия — это операция, при которой удаляются тело и шейка матки с придатками.
Операция может проводиться через три вида доступа:
- лапаротомный (разрез передней брюшной стенки);
- лапароскопический (через проколы 5–10 мм);
- влагалищный.
Чаще всего применяется лапароскопия, так как после неё пациентки быстрее всего восстанавливаются.
Необходимость лимфодиссекции (удаления лимфатических узлов) зависит от наличия факторов риска метастазирования опухоли, результатов морфологического заключения и данных инструментальной диагностики. При удалении лимфатических узлов важно оценить, есть ли в них опухолевые клетки, что имеет решающее значение при планировании лечения после операции.
Чем больше объём операции, тем выше риски послеоперационных осложнений. При удалении лимфоузлов примерно в половине случаев образуются лимфокисты — отграниченные скопления лимфатической жидкости в малом тазу [8]. Чтобы минимизировать риски их развития и избежать лимфодиссекции, в некоторых клиниках используется технология определения сигнальных лимфоузлов (СЛУ). Во время процедуры в шейку матки вводится краситель, который по лимфатическим сосудам попадает в лимфоузлы. Затем хирург находит лимфоузлы, в которых накопился краситель, и удаляет узел, расположенный ближе всего к матке. Далее, непосредственно во время операции, проводится гистологическое исследование, позволяющее подтвердить или исключить наличие метастазов в СЛУ и избежать их полного удаления.
Сигнальные лимфатические узлы. Накопление препарата индоцианин зелёный
Если женщина планирует беременность, то в некоторых случаях допустимо безоперационное лечение. Оно возможно при эндометриоидном типе рака, стадии IA и высокой дифференцировке. Лечение проводится гормональными препаратами, которые блокируют работу яичников и оказывают терапевтический эффект на опухоль. Применяются два основных препарата: Мегестрола ацетат и Медроксипрогестерон.
Продолжительность гормонального лечения, как правило, составляет 6–12 месяцев. Затем при хорошем эффекте врач может разрешить беременность. После родов зачастую рекомендуется удалить матку, так как опухоль часто развивается повторно.
Лучевая терапия или химиотерапия на первом этапе менее эффективны, чем хирургическое лечение. Они назначаются, если нельзя провести операцию, например при тяжёлых хронических заболеваниях, распространённости опухоли и лечении рецидивов.
Чтобы предотвратить повторное появление опухоли, после операции могут проводиться дистанционное облучение малого таза и брахитерапия (контактная лучевая терапия, при которой источник излучения вводится внутрь поражённого органа).
Метод подбирается врачом в зависимости от типа и стадии рака, состояния лимфатических узлов. Например, при неэндометриоидном раке после операции назначается химиотерапия в сочетании с брахитерапией, а при эндометриальном раке I стадии может быть достаточно брахитерапии или наблюдения.
Прогноз. Профилактика
Без лечения рак эндометрия неизбежно прогрессирует и со временем приводит к гибели пациентки.
Для оценки прогнозов в онкологии используется термин «пятилетняя выживаемость», который сравнивает пациентов с конкретной стадией болезни с людьми из общей популяции. Например, если пятилетняя выживаемость при первой стадии болезни достигает 95 %, то такие пациенты по сравнению со здоровыми людьми с вероятностью 95 % проживут пять лет.
При своевременном выявлении и лечении рак эндометрия имеет самые благоприятные прогнозы среди всех злокачественных опухолей женских половых органов:
- для I стадии пятилетняя выживаемость составляет 85–95 %;
- для II — 65–70 %;
- для III — 29 % [9].
Стадия болезни является самым значимым фактором при определении прогноза, но далеко не единственным. Онкологи оценивают гистологический тип опухоли, её дифференцировку, размеры, расположение в матке, прорастание или метастазирование в другие органы и лимфатические узлы. Точный прогноз врач сможет дать только после всестороннего анализа этих параметров.
Профилактика рака эндометрия
Выделяют два направления профилактических мероприятий:
- Предотвращение и лечение заболеваний, которые могут приводить к развитию рака: бесплодия, синдрома поликистозных яичников, ожирения и нарушений углеводного обмена. Наиболее доступными методами профилактики являются физически активный образ жизни и разумная диета [10].
- Гормональная терапия (приём оральных контрацептивов). Эстрогены помогают уменьшить симптомы менопаузы, они применяются в форме таблеток, кремов, влагалищных колец и пр. Приём чистых эстрогенов в постменопаузе может повышать риск развития рака тела матки. Прогестины (искусственно синтезированные аналоги прогестерона) снижают эти риски, но комбинация эстрогенов и прогестинов увеличивает вероятность развития рака молочной железы, поэтому заместительную гормональную терапию должен назначать доктор с соответствующим опытом.
ЛЕЧЕНИЕ С ПОМОЩЬЮ БИОРЕЗОНАНСНОЙ ТЕРАПИИ РАКА МАТКИ, ЭНДОМЕТРИЯ,ШЕЙКИ МАТКИ, 28 ЧАСОВ 40 МИН.
https://disk.yandex.ru/d/lYBOA6nohEOj7w
Добавить комментарий
Вы вошли как Win201020. Изменить свой профиль. Выйти? Обязательные поля помечены *
© 2024 Мой сайт о лечении методом биорезонансной терапии – Тема для WordPress от Kadence WP